Bases filosóficas da ética em transplantes
(Conferência proferida pelo Prof. Dr. Silvano Raia, no Congresso Brasileiro de Transplantes, em Fortaleza, 2003.)
O número de candidatos a transplantes inscritos em lista de espera cresce continuamente. Apenas no Brasil existem cerca de trinta mil inscritos para transplante de rim e cerca de cinco mil para fígado. No ano passado foram realizados apenas 2.990 transplantes de rim e 658 de fígado. A demanda reprimida decorrente exerce pressões de todo tipo, que resultam em técnicas e iniciativas destinadas a aumentar o suprimento de enxertos, seja de doador cadáver seja de doador vivo. Os novos métodos e as novas iniciativas sempre se baseiam em condutas mais liberais em relação às normas e princípios restritivos preexistentes.
Define-se assim uma função inédita para a comunidade transplantadora, qual seja, a de compatibilizar quatro pólos quase sempre divergentes entre si: os princípios da ética médica, os novos métodos e as novas iniciativas adotadas por alguns centros mais ousados, os interesses dos candidatos a doador e receptor e a opinião da sociedade em geral, da qual dependem todas as doações.
O que se pretende é fornecer elementos para um posicionamento adequado frente a essas vertentes, na medida em que se transformam, considerando que na história do comportamento humano, grandes descobertas sempre coincidiram com modificações de costumes e abolição de normas impeditivas, exigindo revisão dos princípios que as disciplinavam. Senão mais, essas modificações mostram que não existem princípios e regras de comportamento dogmáticos ou imutáveis mas que, pelo contrário, podem evoluir para posições até então sequer admissíveis.
Recentemente, o advento do transplante de órgãos e a possibilidade do manuseio dos genes pela engenharia genética determinaram uma nova interpretação de vários princípios no âmbito da ética, bem como a promulgação de novas leis no âmbito jurídico.
Vejamos, por exemplo, o que ocorreu com o transplante intervivos de fígado descrito por nós em 1988 para uso pediátrico. Emprega como enxerto parte do lobo esquerdo do fígado de um doador vivo, com risco de mortalidade ao redor de 0,2 a 0,3%. Autorizado pela Comissão Ética de nossa Instituição, sofreu fortes críticas da comunidade internacional, levando aquela mesma comissão a interrompê-lo. Entretanto, a pressão exercida pelas listas particularmente extensas de receptores infantis fez com que a nova técnica fosse retomada progressivamente, sendo que até dezembro de 2002 já tinham sido operadas mais de três mil crianças. Mais do que isso, em 1995, autores japoneses iniciaram seu uso também em adultos empregando como enxerto o lobo direito, cuja ressecção implica em risco de mortalidade cerca de dez vezes maior, entre 1 e 2%. Também aqui prevaleceu a pressão da demanda, estimando-se que até agora tenham sido realizados cerca de mil e quinhentos transplantes intervivos em adultos.
Esse comportamento pendular decorreu da dificuldade de compatibilizar o princípio primum non nocere com o respeito ao livre arbítrio do doador, que decide correr riscos para salvar a vida de outro ser humano. Para facilitar nosso posicionamento frente a essa questão, é oportuno discutir alguns aspectos filosóficos básicos, definindo o espaço no qual as equipes transplantadoras podem decidir.
Ética é a ciência da moral, que por sua vez é o capítulo da filosofia que trata dos costumes e dos deveres. Define e codifica as normas das atividades humanas. Existem pelo menos dois conceitos de ética: a ética da convicção, que trata dos deveres, e a ética da responsabilidade, que trata dos fins humanos.
A ética da convicção se pauta por valores e normas previamente estabelecidas, sem dilemas ou questionamentos. É a ética do dever absoluto. Não considera seus efeitos. É convencional, disciplinada, formal e incondicional. Historicamente se exemplifica pelo comportamento adotado por Sócrates após sua condenação á morte pela assembléia popular ateniense. Apesar de não aceitar a culpa que lhe atribuíam de introduzir novas divindades e assim corromper a juventude, rejeitou as alternativas que lhe ofereceram de exílio ou de pagamento de multa, como era costume na sociedade a que pertencia. Instado por amigos a fugir, manteve-se irredutível para não desrespeitar a lei. Suicidou-se ingerindo cicuta, caracterizando a finalidade porque o fazia: fidelidade a si mesmo, aos compromissos assumidos e à sociedade. A ética da convicção é a ética da fé.
A ética da responsabilidade se baseia no princípio de que somos responsáveis por aquilo que fazemos. Preconiza que, ao agir, o homem deve avaliar os efeitos de suas ações enfocando os resultados que determinará em si mesmo e na coletividade. Não é dogmática. Com ela é possível adotar um maior leque de escolhas. Permite incluir na sua formulação um caráter subjetivo e dinâmico no tempo. Permite análises de risco, mapeia circunstâncias, estimula reflexão sobre fatos, medindo as conseqüências das decisões adotadas. É uma ética de dúvidas. Estimula o discernimento individual e coletivo. A ética da responsabilidade é a ética da razão.
A diferença entre as duas escolas pode ser exemplificada pelo dilema relatado no romance “A escolha de Sophia” de William Styron. Ao ter que escolher entre seus dois filhos qual seria morto na câmara de gás em Auschwitz, entregou Eva de oito anos e poupou Jan, seu filho caçula. Adotou a ética da responsabilidade que lhe permitiu salvar duas vidas, a sua e a de seu filho menor. Do ponto de vista da ética da convicção sua opção foi imoral, já que vidas humanas não são negociáveis. Em algumas circunstâncias os dois conceitos podem levar a decisões nitidamente opostas. Entretanto, devemos ter sempre presente que a ética da convicção, pela sua hegemonia discursiva e pelas morais que preside, pode engessar iniciativas baseadas em fatos novos, próprios do progresso, impedindo que toda a sociedade dele se beneficie. A dificuldade está na definição do limite até onde podemos usar a ética da responsabilidade para efetivamente beneficiar a sociedade.
A outra vertente que exige compatibilização diz respeito ao princípio filosófico do livre arbítrio e da autonomia, que é o direito de exercê-lo. O princípio da liberdade decorre de nossa condição de seres humanos pensantes, que nos confere o direito de decidir nosso destino, independentemente de hábitos, costumes ou leis morais.
Entretanto, na doação de órgãos, o exercício da autonomia do doador depende da decisão da equipe que o assiste nesse ato. Sem a participação do clínico que o avalia e do cirurgião que o opera não existe doação. Define-se assim um julgamento baseado num binômio que inclui a vontade do doador e o discernimento da equipe responsável pelo transplante. O exercício desse discernimento ganha particular importância, considerando que a cirurgia de doadores vivos é o único setor da cirurgia na qual uma operação de grande porte é realizada em indivíduos sadios. Não devem surpreender, portanto, as dúvidas sobre a legitimidade ética de realizar, sem indicação médica, cirurgias que carregam um potencial de mortalidade e morbidade, ainda que pequenos. Mesmo assim, devemos ter presente que até 2002 já tinham sido publicadas sete mortes de doadores voluntários de fígado, e que se os mais de cinco mil candidatos a transplante de fígado no Brasil, fossem todos submetidos a transplantes intervivos, poderíamos prever que, estatisticamente, cerca de cinqüenta doadores morreriam em decorrência da cirurgia para retirada do enxerto.
É evidente que seria muito mais cômodo orientar nossa conduta em base de princípios da ética da convicção, do que fazê-lo, baseados na ética da responsabilidade. Todavia, optando pela primeira alternativa negaríamos a muitos receptores a possibilidade de um transplante, ou seja, sua sobrevivência. Receptores esses, saliente-se, para quem o juramento de Hipócrates nos obriga a tudo fazer para sua cura.
Mas não podemos nos esquivar dessa responsabilidade. Nosso posicionamento é obrigatório, seja em decorrência do binômio já referido, seja pela nossa participação no balizamento do comportamento da sociedade, cujo maior propósito do ponto de vista filosófico é promover o bem estar de seus membros em base de critérios por ela mesma estabelecidos. Nossa atuação se reforça pela teoria de Imanuel Kant, que em seu livro publicado em 1797 sobre Metafísica da Ética, defende que a razão é a autoridade última da moral, ou seja, nosso discernimento deve prevalecer sobre princípios e normas que possam impedir o progresso que efetivamente beneficie a sociedade. Este é o sentido da ética da responsabilidade.
Por outro lado, mesmo aceitando que o respeito ao livre arbítrio deve ser o centro de todas as normas do comportamento humano, e que para Sócrates e Platão ação livre é a que coincide com o bem, reconhece-se consensualmente que o direito da sociedade deve prevalecer sobre o direito de cada um de seus membros. A conjunção desses princípios opostos é facilitada pela obediência às leis, que nos países democráticos são promulgadas pela sociedade por meio dos seus representantes nas câmaras legislativas.
Um resumo do cerceamento do livre arbítrio exercido pela sociedade nos é dado de forma muito clara por John Dossetor, Professor de Bioética da Universidade de Alberta no Canadá. Em síntese, salienta o conceito de que a liberdade de um ser humano cessa no momento em que interfere na liberdade de outro. Refere que, apesar de respeitarmos o livre arbítrio para algumas atividades e hábitos perigosos para quem os pratica, como esportes radicais, tabagismo e ingestão de álcool em excesso, quando só prejudicam quem os adota, o restringimos legalmente quando pode prejudicar a terceiros. Cita o código de trânsito, a legislação sobre porte de armas, as proibições da eutanásia, do tráfico de drogas e do aproveitamento da prostituição. Finalmente, refere cerceamentos legais que visam o bem comum, como pagamento de impostos, serviço militar obrigatório e garantia dos direitos humanos. Resumindo, a própria sociedade se outorga o direito de limitar o exercício do livre arbítrio para garantir o bem de todos. Este é o cenário no qual as equipes transplantadoras devem se posicionar, para compatibilizar os princípios da ética com o livre arbítrio de cada um dos seres humanos sob sua responsabilidade. Para isso, devemos considerar os efeitos de decisões individuais de potenciais doadores na sociedade em geral, e portanto, nos programas atuais de doação. Por outro lado, nosso comportamento deve considerar também as mudanças de posicionamento da sociedade ocorridas em vários países frente a proibições históricas, como por exemplo, o casamento entre homossexuais, seu direito em adotar filhos com posição jurídica idêntica ao dos filhos de casamentos heterossexuais, os direitos da companheira não casada civilmente, e em alguns países, a legalização da eutanásia e a interrupção da gravidez. Essas mudanças mostram que esse contexto, no qual a comunidade transplantadora e a sociedade em geral devem atuar, inclui aspectos extremamente subjetivos, variáveis com o tempo e com os países aonde se exercem, o que exige ainda mais do nosso discernimento.
Para uma melhor compreensão de como interagem todas essas variáveis, no caso dos transplantes, analisemos como tem evoluído recentemente a posição da comunidade transplantadora em relação à doação de órgãos em vida. Representam condutas baseadas no princípio da responsabilidade.
1º. Doador relacionado:
Em junho de 2000, uma centena de representantes da comunidade transplantadora norte-americana definiu, em consenso, que a obtenção de enxertos de doadores vivos é eticamente válida, desde que obedecendo determinadas particularidades técnicas. Definiram também textualmente que, “a retribuição financeira direta a um doador vivo é ilegal, ainda que esta questão persista controvertida nos Estados Unidos”. Especificamente a Transplantation Society definiu que “órgãos e tecidos devem ser doados sem proveito comercial”.
2º. Doador não relacionado, também chamado de bom-samaritano:
O mesmo consenso definiu que esse tipo de doação merece um estudo caso a caso, e que os enxertos assim obtidos devem ser destinados, em cada centro, conforme o critério adotado, para a lista de espera. Se direcionado a um receptor específico deve obedecer a um ritual jurídico que garanta a ausência de retribuição material.
3º. Doador vivo, induzido por contribuição caridosa:
Apesar do consenso de junho de 2000 ter proibido qualquer tipo de retribuição material a fim de respeitar o caráter altruístico da doação, caráter esse que foi considerado como obrigatório, o mesmo Comitê de Ética da Sociedade Americana de Cirurgiões Transplantadores, alterou sua posição dois anos depois. Considerou, também por consenso, ser ético o pagamento dos custos funerários à família do doador cadáver ou o pagamento de uma contribuição caridosa como demonstração de gratidão da sociedade pela autorização concedida. Essa posição foi considerada por muitos como sendo uma concessão cosmética, para camuflar uma comercialização velada, que poderia se transformar numa rampa suave em direção à comercialização pura e simples.
4º. Doação remunerada – comercialização de órgãos:
Recompensa financeira direta a doadores vivos é prática ilegal em muitos países, como o Brasil, os EUA e a Índia, entre outros, mas tem causado, progressivamente, maior discussão. Os que a defendem alegam que todas as etapas do processo da doação são remuneradas, desde a do coordenador de captação até a equipe da UTI que assiste o doador após a cirurgia da retirada do enxerto. Sendo assim, porque não retribuir também o doador? Os que são contra alegam que todas essas remunerações dizem respeito a serviços profissionais, enquanto que o pagamento do órgão em si constitui comércio inaceitável de partes do corpo humano, que compromete os valores éticos e morais básicos da sociedade. Segundo estes, os médicos envolvidos na comercialização comprometeriam seu compromisso deontológico que garante a todos os seres humanos um valor acima de qualquer preço. Além disso, acreditam que a comercialização levaria inevitavelmente à violação dos direitos humanos básicos, tanto dos doadores quanto dos receptores. O Papa, a Conferência dos Bispos Católicos, a Igreja Grega Ortodoxa, e a Igreja Anglicana, entre outras entidades religiosas, definiram-se contra a comercialização.
Entretanto, apesar da solidez dessas posições, persiste a controvérsia identificada no consenso de junho de 2000. Neste sentido, merece particular atenção a abordagem atual do tema pelo estado de Israel. Apesar da comercialização de órgãos ser ilegal nesse país, referem-se pelo menos 61 casos recentes de transplantes de rim com enxertos comercializados. Michael Friedlaender refere numa edição de Lancet do ano passado, que ainda que ilegal, a venda de órgãos é prática rotineira em Israel e em outros países, citando quatro pacientes de Israel que pagaram, nos EUA, 200 mil dólares por um rim. A fim de reduzir este valor passaram a comprar órgãos em outros países. Inicialmente os adquiriam no Iraque e na Arábia Saudita, mas com o advento de dificuldades político-militares, passaram a fazê-lo na Bulgária, Romênia, Estônia e Turquia. Mais surpreendente é a posição das autoridades religiosas judaicas apoiadas por grupos ortodoxos, conservadores e reformistas recomendando programas pragmáticos que permitam a comercialização, desde que garantindo informação adequada aos potenciais vendedores e ausência de exploração financeira por terceiros. Mas a comercialização de órgãos, mesmo obedecendo a uma normatização desse tipo, ou a qualquer outra, implica num risco incalculável de exploração de doadores no terceiro mundo, e numa injustiça para receptores incapazes de pagar esse tipo de transplante.
Cabe a nós, transplantadores, exercendo o papel de defensores dos valores morais da prática médica, agir de forma clara e eficaz com vistas à injustiça social que inevitavelmente acompanharia a comercialização de órgãos. A adequada aplicação de princípios éticos pode contribuir para evitar algumas dessas injustiças. Entre nós, a lista única de receptores constitui bom exemplo do emprego da ética da responsabilidade com esta finalidade.
Finalizando esta revisão filosófica vale citar René Descartes que baseou toda sua obra na premissa cogitum ergo sum - penso logo existo. Parece que nos é oportuno atribuir ao termo cogitum o sentido de questionar, discutir e valorizar os contraditórios, pari passu que os valores médicos e sociais relacionados a esta questão se modifiquem. Somente dessa forma poderemos bem aplicar os princípios filosóficos da ética para balizar adequadamente a progresso do transplante de órgãos, justamente considerado por muitos como o triunfo da cirurgia contemporânea.
